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ワクチン接種に関する書類・様式等

接種券（12/10以降発送分） — 【接種券】（12/10以降発送分）

同封チラシ — 【同封チラシ】

【封筒】

ファイザー社の新型コロナワクチン接種について（追加（３回目）接種用） — 【ファイザー社の新型コロナワクチン接種について（追加（３回目）接種用）】

【ファイザー社の新型コロナワクチン予防接種についての説明書（12～15 歳のお子様接種用）（追加（3 回目）接種用）】

武田／モデルナ社の新型コロナワクチン接種について（追加（３回目）接種用） — 【武田／モデルナ社の新型コロナワクチン接種について（追加（３回目）接種用）】

【ファイザー社の新型コロナワクチン接種について（追加（４回目）接種用）】

【武田／モデルナ社の新型コロナワクチン接種について（追加（４回目）接種用）】

【追加（３回目）接種のお知らせ（12～17歳の方へ）】

【新型コロナワクチンについて皆さまに知ってほしいこと～追加（３回目）接種篇～】

（厚生労働省）新型コロナワクチンの予診票・説明書・情報提供資材
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/vaccine_yoshinhyouetc.html

＜各申請等については以下を御参照ください＞
（３回目接種用）接種券の再発行について

「新型コロナウイルス感染症予防接種証明書」について

＜以下は１・２回目接種用の書類・様式等です＞

〇５歳から１１歳の子ども（小児）の方用

接種券 — 【接種券】

同封チラシ — 【同封チラシ】

予診票 — 【予診票】

新型コロナワクチン予防接種についての説明書（小児（５～１１歳）接種用 — 【新型コロナワクチン予防接種についての説明書（小児（５～１１歳）接種用】

小児における重症化リスクの高い基礎疾患等 — 【小児における重症化リスクの高い基礎疾患等】

５歳から１１歳のお子様と保護者の方へ「新型コロナワクチン接種についてのお知らせ」（厚生労働省作成リーフレット） — 【５歳から１１歳のお子様と保護者の方へ「新型コロナワクチン接種についてのお知らせ」（厚生労働省作成リーフレット）】

〇１２歳以上の方用

【［１・２回目接種］用予診票】（令和3年12月1日からの様式） — 【［１・２回目接種］用予診票】
（令和3年12月1日からの様式）

（注）予診票を印刷する際は、印刷画面で「カスタム倍率」を選択し、倍率を100%として印刷してください。

未接種者への個別案内はがき — 【未接種者への個別案内はがき】

ファイザー社製ワクチン説明書 — 【ファイザー社製ワクチン説明書】

12〜15歳の方の保護者用ファイザー社製ワクチン説明書 — 【12〜15歳の方の保護者用ファイザー社製ワクチン説明書】

武田／モデルナ社製ワクチン説明書 — 【武田／モデルナ社製ワクチン説明書】

12～15歳の方の保護者用武田／モデルナ社製ワクチン説明書 — 【12～15歳の方の保護者用武田／モデルナ社製ワクチン説明書】

接種券 — 【接種券】

接種券サンプル — 【接種券サンプル】

12歳から15歳の方用接種券同封チラシ — 【12歳から15歳の方用接種券同封チラシ】

令和3年度中に16歳になる方用接種券同封チラシ — 【令和3年度中に16歳になる方用接種券同封チラシ】

64歳以下の方用接種券同封チラシ — 【64歳以下の方用接種券同封チラシ】

65歳以上の高齢者用接種券同封チラシ — 【65歳以上の高齢者用接種券同封チラシ】

新型コロナワクチン接種後の心筋炎・心膜炎について — 【新型コロナワクチン接種後の心筋炎・心膜炎について】

新型コロナワクチンについて皆さまに知ってほしいこと — 【新型コロナワクチンについて皆さまに知ってほしいこと】

ファイザー社新型コロナワクチン接種のお知らせ（12歳以上のお子様と保護者の方へ） — 【ファイザー社新型コロナワクチン接種のお知らせ（12歳以上のお子様と保護者の方へ）】

武田／モデルナ社新型コロナワクチン接種のお知らせ（12歳以上のお子様と保護者の方へ） — 【武田／モデルナ社新型コロナワクチン接種のお知らせ（12歳以上のお子様と保護者の方へ）】

＜過去の様式・チラシ等＞

※外国語の新型コロナワクチンの予診票等はこちらを御確認ください。

（厚生労働省）新型コロナワクチンの予診票・説明書・情報提供資材
https://www.cov19-vaccine.mhlw.go.jp/qa/0062.html

＜各申請等については以下を御参照ください＞